目前社会上各式各样的“伽玛刀”设备很多,由于患者及其家属大多是非专业人员,往往不知道该如何选择医院。其实只要抓住要点问题也并不复杂,我们建议不妨从以下几个方面去考虑,综合分析后做出决定:1、 了解其是否具有《大型医用设备配置许可证》(γ-刀配置许可证):该证是γ-刀治疗资质和医保报销的依据,按国家规定任何单位在开展伽玛刀治疗前必须要获得国家卫计委审批颁发的γ-刀配置许可证方可治疗。2、 了解手术医生的经验、专业:俗话说“熟能生巧”,伽玛刀手术和开颅手术一样,也是需要医生有一个长期的经验积累才能掌握,手术医生的经验和技术是取得良好疗效的最重要因素。再则,一般头部伽玛刀都是由神经外科专科医生操作、把关,具有神经外科工作经验的医生才能够把握颅内疾病的诊断、治疗原则,在质量和安全上有所保证。3、 了解设备的专业性、稳定性和长期疗效:伽玛刀作为医用高科技治疗设备,必须具有精确性、稳定性及专业性。头部伽玛刀是专门针对头部疾患和颅内结构的特点设计的,专门用于头部治疗的设备才具有最大的可靠性。4、 了解医院的综合实力和有关配套设施:伽玛刀是集神经外科、放疗、影像、计算机等专业为一体的综合治疗,整个手术过程是由伽玛刀、MRI、神经外科各个环节相互配合完成的,选择医院时除去了解伽玛刀设备外,还应该关注医院MRI设备状况、神经外科的规模水平,更重要的是要看专业人员的技术水平和协作配合情况。5、 了解后期随访:伽玛刀是将伽玛射线聚焦肿瘤或病变上,通过放射生物学效应产生疗效,故其起效缓 慢,治疗后需要定期随访复查,根据病情需要必要时需巩固治疗,因此,是否完整保存患者治疗资料和提 供优质后期随访复查是很重要的因素。
危险因素:一个成人身体大约由近一千万亿个细胞组成。人体每天都有数亿个细胞衰老、死亡,同时又有数亿个细胞增值生长,细胞的生长是由人体细胞核DNA遗传基因决定的,它就像工厂生产产品的模具一样,不断进行复制。在每天生产的数亿个新生的细胞中难免出现几个废品――异常细胞,这种异常细胞在制癌因素的作用下,就可能形成癌细胞。哪些是制癌的因素呢?科学家们一百多年的研究认为病毒、霉菌、射线、化学致癌剂等是异常细胞转变成癌细胞的因素。所以从小孩到青壮年,直到中老年人人都有生成癌细胞的可能。但是绝大多数人并没有患上癌症,这是因为人体有一道天然的防线――免疫系统。免疫系统强的人,能有效的清除变异细胞,应而不至患上癌症。如果免疫系统弱废物变异细胞不能被排出体外,在酶的生物转化作用下,它们变成能直接引起细胞遗传物质DNA突变的最终致癌物。这仅是癌形成过程的第一阶段,只需几秒钟至几小时。第二阶段,最终致癌物质作用于细胞。如经DNA修复有缺陷,DNA就发生突变,改变遗传的性能。当细胞分裂繁殖时,下一代子细胞接受了错误的资讯,形态就发生了变化,成为癌细胞,又慢慢地发展成癌细胞集团。当它变成临床上能察见的癌时,虽然开始只有一个火柴头那么大,但已包含了三千万个癌细胞。第二阶段则相当长,大约需要15到30年的时间,这个过程称为第三状态。假设在第三状态进行有效的治疗,我们就可以进入无病状态。但是这个第三状态不容易被人发现。任何年龄的人都可能患癌症,只是随着人年龄增长愈易患癌。一般40岁以上最容易患癌。这可能以下因素有关。其一,发生癌症之前存在一个时间较大的潜伏期。致癌因素作用于人体后,并不是马上就会发病,往往要经过15-30年的"致癌潜伏期"。一般为20年。所以说,如果在20-30岁经常接触致癌物,结果要到40-50岁以后才发病,这样患癌的年龄就显得大了。其二,随着年老,机体的免疫功能减弱,因而对病变的免疫监视作用自40岁起逐渐降低。免疫功能的减弱,有利于肿瘤的发生和发展。其三,年龄越大,接触致癌因素的机会也越多,而致癌因素对机体带来的影响也就会越来越大,如吸烟的人,吸烟的年限越长,患癌的可能性当然也就增大。其四,老年人的肺癌、胃癌、前列腺癌、大肠癌、子宫颈癌等,可能引起源于老年人本身早已存在的各种慢性炎症、慢性气管炎、胃炎和溃疡病、前列腺炎、肠炎、子宫颈炎症等。
癌症是否有传染性这个问题听起来有些耸人听闻,但并非胡乱推测。提出此问题的人大多出于以下两个方面的疑虑。第一,在同一家庭中,虽然家庭成员间并无血缘关系(如夫妻),但都得了肿瘤,而且是同一种恶性肿瘤。第二,既然迄今所知肿瘤是由化学致癌物、放射线以及某些病毒这三大致癌因子引起的,那病毒不就可以如流感那样传染给别人吗?这样的想法有道理吗?癌症是否真会传染呢?某些癌症具有家族遗传性,这一点已经众所周知,比如乳腺癌,如果其母或姐姐为乳腺癌患者,则她发生乳腺的机率是一般女性的3倍。近年来科学家们已经发现这与她们细胞中的遗传物质都存在某种可传递的致癌基因有关。但是怎样解释家庭成员没有血缘关系而患同一种癌症呢?一种情况是,患同一种肿瘤者常常是与他们接触同一种致癌因素有关的。曾有报道,岳父与女婿都患上了肺癌,调查后得知女婿接替了丈人的工作,在某矿区从事矿下作业,而该矿的氡及其气体的浓度过高。由于他们都长期暴露于这类放射性物质之下,因此引起了肺癌。此外,翁婿两人又都是吸烟者,这无疑是雪上加霜,促使了肿瘤的形成。还有这样的病例,夫妻都因肝癌而去世。追查病史得知,原来他们都患有多年的乙型肝炎。众所周知,乙型肝炎是乙型肝炎病毒引起的,该病毒可以通过血液或其他体液传播,其中包括唾液、精液以及阴道分泌物等。乙型肝炎长期不愈可引起肝硬化,少数患者最终会发展成肝癌。更应令人警惕的是,不论男女,若有多个性伴者,均有可能给对方带来患某种癌症的风险。譬如男性第1任妻子患子宫颈癌,则其第2任患宫颈癌的风险较一般妇女高出3~4倍。科学家们认为,这与男性射出的精液中可能存在某种病毒或致癌物有关,从而使第2任妻子受到了感染。至于大家熟知的艾滋病,“这是由人类免疫缺陷性病毒引起的。由上所述,科学家们对癌症有否传染性的回答是:癌症本身并不直接具有传染性,因为癌细胞不释放出传染因子。然而,如艾滋病病人的血液中有H I V病毒、因乙型肝炎病毒感染转发为肝癌者也难绝对保证他们的细胞不会释放出乙肝病毒;至于有多个性伴者,传染HI V以及与子宫颈癌相关的病毒的可能性都是存在的。因此,为预防这类病毒感染及相关的癌症,人们对病毒与癌症发生的关系应有清楚的认识,同时对这类癌症病人的分泌物如痰液、血液、粪便还应予以消毒处理为妥。病毒可以传染,肿瘤呢?上世纪60年代以来,人类对于癌症的传染性有了新的认识。研究人员发现有120余种肿瘤病毒可引起30多种肿瘤,并在人类某些恶性肿瘤中发现病毒颗粒,每一次的发现几乎都会引起人们的恐慌。其中最著名的例子是经性行为传播的HPV病毒(人类乳突病毒Human Papilloma Virus)与女性宫颈癌之间的联系。研究发现,99.8%的宫颈癌患者都感染了HPV病毒,国际癌症研究协会(LARC)1995年宣布:HPV感染是宫颈癌的主要病因。HPV有几种类型,其中跟女性生殖道有关的有40多种,分高中危三种类型,其中跟宫颈癌关系最密切的就是HPV的16型和18型。HPV18型病毒会引发海拉细胞系。海拉细胞系(HeLa cell line)是生物学与医学研究中使用的源自一位名叫Henrietta Lacks美国妇女的子宫颈癌细胞的细胞系。这名美国妇女在1951年死于该癌症。为了让Lacks保持匿名,此细胞株原宣称是依“Helen Lane”命名。海拉细胞系被视为“不死的”,即不同于其他一般的人类细胞,此细胞株不会衰老致死,并可以无限分裂下去,至今都被不间断地培养。此细胞系跟其他癌细胞相比,增殖异常迅速。在发现上文中提到的“犬类性病肿瘤”之前,海拉细胞系是人们所知存在时间最长的细胞。有学者认为此细胞系是一新的物种,因为其能自行繁殖和散布。在1991年此细胞系被命名为Helacyton gartleri.除了宫颈癌以外,某些淋巴癌也是少数几种有可能具有传染性的癌症之一。最近的一个案例是今年年初,美国新英格兰地区一名15岁的泰国籍怀孕少女在生产后3天因淋巴癌病发死亡,而在她的胎儿身上也发现了一样的淋巴肿瘤细胞,并于59天之后死亡。由于发病时间极快,因此不属于癌症遗传,而被视为母亲传染胎儿的案例。另外长期以来,一种叫霍奇金症的淋巴癌发病现象呈簇生状,即在某些群落中发病率尤为集中,科学家们一直怀疑其传染性,但至今未能找到这种癌症的传播方式———如果它真的在传播的话。许多人问癌症是否会传染。对此,肿瘤学专家认为,至今仍无证据证明癌症有传染性。但许多人对这一问题的认识还存在误区。他们常常把癌症与死亡划上等号,担心万一传染上了,岂不没命?还是离癌症患者远远的好。有一位女患者曾对我讲述过她不愉快的经历。这位女士早期发现肺癌后;暗下决心准备接受一切考验,当时心情格外平和。有一次她去看望患过肠癌的老同学;然后又一同去了一个好朋友家。喝茶谈天之后,那位患过肠癌的同学有事先走了,主人马上把她用过的茶杯扔到垃圾桶里,说癌症患者用过;可不得了!这位女士只好悄然离开,再也不敢去朋友家了。还有一位年轻工人,胳膊上长了一个疙瘩,于是做了手术。病理诊断为皮肤癌。医生告诉他可以上班了,且不必做其他治疗,让他感到十分高兴。但上班后,苦恼随之而来,整个班组的工友都离他远远的,平常一起吃饭、在一起逗乐的场面没有了,常常孤零零一个人。甚至有人向班长建议,把他调到别的班组去,别传染给他们。因此,我想借此机会告诉大家,到现在为止,还没有找到癌症会传染的根据,大家尽请放心。夫妻之间会传染癌症吗?近来,医学界逐渐观察到一种现象——夫妻可能同患癌症,人们把它称之为“夫妻癌”。随着“夫妻癌”的出现,不少人认为找到了肿瘤之间可能相互传染的证据。研究发现“夫妻癌”可以同时发生,也可能先后发生,发病部位可能相同,也可能不相同,最常见的部位如男方患阴茎癌,女方患宫颈癌;也有男方患结肠癌,女方患乳腺癌。从表面看来“夫妻癌”似乎确有传染的现象,但从实质看来,并非如此。我们应该看到,癌症是一种生活方式疾病,它与生活方式及环境密切相关。而且肝炎病毒、病毒等和肝癌、鼻咽癌、皮肤癌及子宫癌有着很强的相关性,夫妻间长期生活在相同的环境中及暴露在相同的致病及致癌因素下,患同一类疾病的危险性很高。如男性包皮过长又不注意清洗由此产生的包皮垢,不仅可以引发阴茎癌,而且已被证实可通过性生活造成女方的宫颈癌。而这决不是男性的阴茎癌传染给女方的结果,很可能是女方先得宫颈癌数后,男性才出现阴茎癌,这就完全可以说明她们的癌症是受包皮垢之害。另外,有些家庭长期处于郁郁寡欢、忧忧戚戚,夫妻间长期处于高度紧张焦虑的生活中,也很容易造成“夫妻癌”的发生。因而,“夫妻癌”的情况虽然为数不少,但并不是癌症传染的结果,而是因为同时处于相似的生活环境、养成相似的生活习惯,才使癌魔获得可乘之机。所以,还没有足够的证据可以证明癌症是一种传染病。
华西都市报-封面新闻讯(记者 宁芝)母亲早逝、父亲早年离家杳无音信,四川达州两兄弟杨军、杨超两兄弟相依为命,然而命运却偏偏捉弄他们:2015年、2016年,双双患上了颅内多发神经纤维瘤,这是一种罕见的遗传病,需终身治疗控制肿瘤生长,否则,肿瘤可能压迫颅内神经,造成瘫痪、昏迷,甚至有生命危险。面对每次上万的治疗费,哥哥决定把治疗机会留给弟弟。(本报曾报道) 在消息报道后,杨军、杨超两兄弟收到了来自社会各界爱心人士的捐款,捐助金额从十元到一万元不等,目前,捐款总计约4万元。 成都27岁的张先生,在听说达州两兄弟的消息后,伸出了援助之手,上周他赶到了医院,为患病哥哥交了1万元的医疗费,“这俩兄弟太让人心疼了,我能帮就帮!” 在爱心人士和医院方的帮助下,3月27日,哥哥杨军顺利完成了伽玛刀精确放射治疗,通过这种治疗杀死了颅内肿瘤。 “现在,兄弟两人都完成了肿瘤治疗,要等3至6个月后,再来医院复查,”成都三六三医院头部伽玛刀治疗室主治医师梁文能说,“如果复查发现,已有的肿瘤体积变大、或者有新发肿瘤,他们又得重新治疗。” 头部伽玛刀治疗室副主任吴高峰介绍,考虑到病人的特殊病情、特殊的家庭情况,医院也组织了捐款,截止3月28日上午11点半,就收到了医院职工、保洁人员、患者及患者家属等311人次捐款,通过现场渠道捐款有14871元,全程由纪检监察审计部参与。同时,医院呼吁:“如后期自愿还想捐款的同事,请关注腾讯公益网络捐款链接或前往脑外科捐助。祝俩兄弟早日康复,感谢大家!” 面对这些善款,哥哥杨军表示,“这么多人帮助了我们,我也会做到资金公开透明,累计收到的善款,将在我出院后,在朋友圈做详细的公布。”据了解,哥哥杨军的微信号为:719218128,各位好心人士也可以加其微信了解情况。
苦命两兄弟齐患罕见病 哥哥把生的机会给弟弟 2017-03-24 08:58:52华西都市报 155 大字 哥哥正在照顾病床上的弟弟。 这是一对苦命的兄弟。从小母亲早逝,父亲离家杳无音信,哥哥被迫辍学,16岁开始外出打工,2014年,哥哥边工边学,拿到了大专学历,也在一家KTV当上了经理,眼看日子渐渐好起来时,2015年,哥哥突然双耳听不到了,到医院检查发现为颅内多发神经纤维瘤,第二年,弟弟也出现了同样的病症,左眼失明,听力受损。 哥哥叫杨军,今年26岁,弟弟叫杨超,今年23岁,四川达州人。3月23日上午,成都三六三医院神经外科10楼8床,弟弟躺在床上,瘦弱的哥哥则坐在病床旁边,陪着弟弟。医生用笔纸写下问题,透过窗外的阳光,哥哥看清了字,声音极大地回答着医生的话。 患病 一年内两兄弟患同样病症 坐在板凳上,杨军的两只手拧在了一起,他回忆,1996年,母亲病故,远在外地为母亲筹钱的父亲再也没有了消息,也不再寄钱回家了,这一年,杨军上小学六年级,弟弟年仅3岁。 因为没了经济来源,杨军被迫辍学,直到16岁时,外出打工挣钱,先在工厂汽修厂上班,后来去了复合材料厂,再后来去了福建的一家KTV。此时,弟弟也在重庆打工,俩兄弟以为苦尽甘来的时候,命运又开了一次玩笑,2015年,哥哥杨军正在上班,突然发现耳朵嗡嗡响,听不清楚了,到当地医院做了核磁共振发现,他的颅内有肿瘤,如果不及时治疗就要失聪了。 随后,杨军做了右侧开颅手术,切除了颅内部分肿瘤,但杨军还是失聪了,助听器也没有用,而且他的右手开始不灵活,双腿走路艰难,因此,他失去了工作。 命运的捉弄并没结束,2015年春节,在重庆打工的弟弟双脚突然没了直觉,回老家检查,才发现自己和哥哥一样,颅内有多处肿瘤。 情谊 哥哥把募的钱让给了弟弟 2016年5月,兄弟俩所处的村委会为他们开了一张证明,上面写道:目前兄弟俩患有“双侧听神经良性肿瘤”,现听力和视力都非常差,走路也十分困难,至今无经济治疗,生活靠低保维持,情况属实,望各界人士给予帮助和关心。 由于爱心人士的帮助,兄弟俩募集到了大约3万元的善款,然而,这笔钱怎么用,哥哥心中早有了主意。 在俩兄弟确诊后,医生嘱咐俩兄弟一定要半年复查一次,2016年底,到了哥哥复查的时间,但是他没有去。他要把钱留给弟弟。3月21日,哥哥把弟弟带到了成都三六三医院,找到了之前的主治医生,让医生给弟弟做手术。杨军坦诚道,“我们经济比较困难,现在,弟弟耳朵还听得见,病情也比较稳定,如果治好了他还有生存能力。” 坚持 小学辍学长大后半工半读 事实上,在患病前,哥哥还在为生活拼搏努力着,杨军告诉记者,他最初工作遇到很多难题,自己就花了1200元去学计算机应用,后来他想读书了,就报了名,开始半工半读。 他在上晚班,下午19点上班,凌晨3点30分下班,根据工作情况,有时候可能更晚,杨军调好了闹钟中午13点起床做饭吃,到了14点到达学校,再等到下午18点放学后,回到公司上班,有时也在家自习。 这就是他的一天。杨军回忆,“最累的就是学校也要考试,和公司考试赶一块了,还记得我第一次参加教育部管理学原理统,考47分不及格,后面的考试通过自己努力,再也没出现不及格的状况。”通过努力学习,他终于拿到了厦门一家大学的大专证书,“如果不生病的话,我还会自考本科毕业了。”杨军说。 病症 兄弟全身共9处肿瘤 成都三六三医院头部伽玛刀治疗室主治医师梁文能介绍,兄弟俩患的均是“颅内多发神经纤维瘤”,“肿瘤会源源不断地生长,病人需终身治疗,我们会尽量控制肿瘤,避免其生长过快。” 据了解,弟弟杨超身上共有6处肿瘤,其中颅内有5个,分别位于左侧眼眶、左侧桥小脑角、左侧脑室、右侧眼眶后、右侧桥小脑角,还有一处肿瘤位于椎管内。而哥哥全身有3处肿瘤,分别在双侧桥小脑角和额镰旁。 22日,弟弟杨超在医生的帮助下,通过伽玛刀精确射线治疗,杀死了颅内部分肿瘤,加上之前做过的手术,弟弟还有两处肿瘤未治疗。哥哥杨军之前只治疗了一个肿瘤,还有两处肿瘤未处理。这种肿瘤是遗传性的,大约有2万五千分之一的发病率,如果不治疗,肿瘤会越长越大,压迫颅内神经,造成瘫痪、昏迷,甚至有生命危险。 “一次复查需要一千多元,一次手术加上住院大约要17000多元,”梁文能呼吁,“我们科室医生也在帮助他们,同时,也希望社会各界帮助他们兄弟俩早日康复。” 华西都市报-封面新闻记者宁芝
患者,女性,41岁,因“左眼睑下垂、视物模糊2月余,伴头晕头痛1个月 ”于2009年11月20日在当地医院就诊检查。患者2+月前无明显诱因开始出现视物模糊、重影,开始未予重视,后逐渐加重,出现左眼睑下垂,偶伴头痛、头晕,恶心、呕吐,在当地医院就诊,行CT扫描后发现:“左鞍旁占位”,后转诊上级医院行MRI检查,结果显示:“左侧海绵窦区见不规则形团块状长T1、长T2信号,增强后见范围约5.1×6.4×4.8cm(前后×左右×上下)均匀强化团块,左侧颈内动脉海绵窦分次段被包裹”。2009年12月2日至12月20日在外院行开颅切除手术治疗,手术过程中发现病变血管丰富,手术切除难度大,予取活检后关颅处理。术后常规药物对症处理。病检回报:海绵状血管瘤。 术后好转出院,左眼睑下垂及视物成双症状明显好转。2010年6月28日转诊我院为行头部伽玛刀治疗,治疗前复查MRI(图1)。2010年6月29日行第一次头部伽玛刀治疗:靶区位于前内侧部分,中心剂量14Gy,周边7Gy。治疗后自觉头晕头痛症状好转。2010年9月8日来院复查MRI结果示:与2010/6/28MRI所见相似(图2)。2010年11月1日行第二次头部伽玛刀治疗(图3):靶区位于后外侧部分,中心剂量16Gy,周边8Gy。治疗后症状进一步好转。2011年4月13日来院复查MRI(图4):与2010年11月1日MRI比较:病变范围缩小,左侧额颞叶软化。2012年6月19日行第三次头部伽玛刀治疗(图5),靶区包括整体病灶,中心剂量16Gy,周边8Gy。治疗后最近一次复查是2012年12月14日,病灶进一步缩小(图6)。
三六三医院头部伽玛刀治疗室是中国西部地区率先开展伽玛刀这一高科技设备治疗颅内疾患的无创伤治疗中心,四川省、成都市社保伽玛刀定点报销单位之一。1997年1月,旋转式伽玛刀落户我院,同时在国内率先配备了128导脑电立体定位系统,提高了治疗的精确性和安全性。科室设备先进、配套齐全、专家集中、实力雄厚,是“全国伽玛刀培训中心”。20年来,已为全国13个省、市医学院校、三甲医院培训伽玛刀专业骨干180余人,为全国立体定向放射神经外科的发展做出了重大贡献。 20年来,中心治疗颅内疾病患者2万多例,在西南地区头部伽玛刀治疗病例中位居首位。其中,脑垂体瘤9000余例,脑膜瘤2400余例,颅咽管瘤600余例,听神经瘤1400余例,脑转移瘤3200余例,胶质瘤2200余例 ,三叉神经痛1000余例,癫痫300余例。
梁家巷汽车站:1路梁家巷站(武阳大道公交站方向)上车→武侯祠大街站下车→步行到中国航空工业三六三医院。五桂桥客运站:141路五桂桥公交站(红牌楼站方向)→东门大桥站下车 →335路(西部智谷公交站方向)→武侯祠大街站下车→步行到中国航空工业三六三医院。城北客运中心:步行273米至火车北站公交站57路(女鞋之都站方向)上车→文翁路南站下车→步行到中国航空工业三六三医院。茶店子客运站:步行571米至茶店子公交站→82路(成仁公交站方向)上车→武侯祠大街中站下车→步行589米至中国航空工业三六三医院。成都石羊客运站:石羊场公交站28路(火车北站公交站东方向)上车→黉门街站下车→步行 764米至中国航空工业三六三医院。十陵客运中心站:步行104米至十陵公交站120路(石羊场公交站方向)上车→莲花小区站下车→ 步行231米至二环龙舟路口站343路(胜利桥街站方向)上车→锦里中路站下车→步行 515米中国航空工业三六三医院。城东客运中心:步行46米至城东客运中心站3路(九里堤公交站方向)上车→成仁公交站下车, 步行51米至成仁公交站82路(茶店子公交站方向)上车→武侯祠大街站下车 →步行 569米至中国航空工业三六三医院。五块石客运站:步行184米至五块石客运站57路(女鞋之都站方向)上车 →文翁路南站下车 →步行 555米至中国航空工业三六三医院。昭觉寺汽车站:步行78米至昭觉寺公交站1路(武阳大道公交站方向)上车→武侯祠大街站下车→步行 571米 至中国航空工业三六三医院。成都站:步行461米至火车北站公交站57路(女鞋之都站方向)上车→文翁路南站下车→步行555米至中国航空工业三六三医院。成都东客站:①成都东客站地铁2号线(犀浦方向)上车→人民公园站下车(A口出站)→ 步行1.5公里至中国航空工业三六三医院。②成都东客站(地铁站)地铁2号线(犀浦方向)上车 →东门大桥下车(C口出站)→ 步行263米至芷泉街站335路(西部智谷公交站方向)上车 →武侯祠大街站下车→ 步行572米至中国航空工业三六三医院。成都南站:①步行276米至火车南站地铁站1号线(升仙湖方向)上车(C口进站)→锦江宾馆站下车(B口出站)→步行 1.6公里 至中国航空工业三六三医院。②步行161米至火车南站公交站16路(八里桥公交站方向)上车→锦江宾馆站下车→步行 1.5公里中国航空工业三六三医院。